zaqvlenie 1

До Изп. директор

на “Примагаз” АД

град Варна

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

/еднофамилни и многофамилни къщи/

 

201711186 / 18-11-2017 г.

 

 

От

ЕГН

Л.к. № изд. от на

кал.

Адрес на присъединяваният имот:

Адрес за кореспонденция, телефон: ,

e-mail :

 

Уважаеми г-н Директор,

 

С настоящото заявявам своето желание за газифициране на собствен имот, намиращ се на посочения по-горе адрес.

 

 

Вид на имота и потребност от природен газ:

 

1.

 

 

 

 

 Еднофамилна къща

Етажност на сградата

      

 

 

 

 

 

 

 Многофамилна къща - брой домакинства

Общ брой апартаменти

 

 

 

 

 

 

 Друга сграда

 

       

 

 

Предназначение:

 

 

 

2.

 

 

Ще употребявам природен газ за:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

готвене

топла вода

отопление

 

ДА   НЕ

ДА   НЕ

ДА   НЕ

 
 

 

 

 

 

3.

 

Брой помещения:

 

                                                                                                                 

 

 

Наличие на локална отоплителна инсталация (водна) :

ДА   НЕ

 

 

 

 

 

 

4.

 

 

Застроена площ:

(m2)

Обща разгъната площ:

 

(m2)    

 

 

 

 

5.

 

Желан срок за газифициране на имота до:

кал.

 

Желая да монтирам следните газови уреди:

 

 

 

Вид газов уред

Бр.
Мощност

(КВт)

Максимален дебит

(m3/час)

Забележка

1.       

Котел едноконтурен

2.       

Котел двуконтурен

3.       

Бойлер (за БГВ)

4.       

Конвектор

5.       

Печка готварска

6.       

Котлон газов

7.       

Камина газова

8.       

Климатик газов

9.       

Програматор

10.    

Газсигнализатор

11.    

Магнетвентил

12.    

Радиатори

 

 

Прилагам следните документи:

 

  1. Заверено копие от документа за собственост, за ограничени вещни права в поземления имот или за друго право по силата на специален закон да строи присъединяваният обект в поземления имот (чл.149, ал.2, т.1 от ЗУТ);
  1. Декларация за осигуряване на право на строеж и за съгласие за строителство и монтаж на съоръжението за присъединяване на името на “Примагаз” АД (Образец2);
  1. Декларация за осигуряване на достъп до съоръжението за присъединяване и ремонт (Образец 3).

 

CAPTCHA
Reload the CAPTCHA codeSpeak the CAPTCHA code