zaqvlenie 1

До Изп. директор

на “Примагаз” АД

град Варна

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

201711186 / 18-11-2017 г.

 

 

От

ЕГН

Л.к. № изд. от на

кал.

Адрес на присъединяваният имот:

Адрес за кореспонденция, телефон: ,

e-mail :

 

Уважаеми г-н Директор,

 

С настоящото заявявам своето желание за газифициране на собствен имот, намиращ се на посочения по-горе адрес.

 

 

Вид на имота и потребност от природен газ:

 

1.

 

 

 

 

 Етажност на сградата

 

      

 

 

 

 

 

 

 Общ брой апартаменти във вход

 

 

 

 

 

 

 

 

 Брой входове

 

       

 

 

 

 

 

2.

 

 

Ще употребявам природен газ за:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

готвене

топла вода

отопление

 

ДА   НЕ

ДА   НЕ

ДА   НЕ

 
 

 

 

 

 

3.

 

Отопляема жилищна площ:

(m2)

                                                                                                                 

 

 

Наличие на локална отоплителна инсталация (водна) :

ДА   НЕ

 

 

 

 

 

 

4.

 

 

Отопляема нежилищна площ:

(m2)

Предназначение:

 

 

 

 

 

5.

 

Желан срок за газифициране на имота до:

кал.

 

Желая да монтирам следните газови уреди:

 

 

 

Вид газов уред

Бр.
Мощност

(КВт)

Максимален дебит

(m3/час)

Забележка

1.       

Котел едноконтурен

2.       

Котел двуконтурен

3.       

Бойлер (за БГВ)

4.       

Конвектор

5.       

Печка готварска

6.       

Котлон газов

7.       

Камина газова

8.       

Климатик газов

9.       

Програматор

10.    

Газсигнализатор

11.    

Магнетвентил

 

 

Прилагам следните документи:

 

  1. Заверено копие от документа за собственост.
  2. Протокол от събрание на собствениците за съгласие за газификация и избран представител на етажна собственост;
  3. Копие от нотариално заверено пълномощно на избрания от общото събрание представител на етажна собственост;
  4. Декларация за съгласие за строителство и монтаж на съоръжението за присъединяване (необходимо съгласие на 2/3 от всички собственици) (Образец 2);
  5. Декларация за осигуряване на право на строеж на името на "Примагаз" АД, (Образец3);
  6. Декларация за осигуряване на достъп до съоръжението за присъединяване за обслужване и ремонт (Образец 4).

 

CAPTCHA
Reload the CAPTCHA codeSpeak the CAPTCHA code